一、職業(yè)史（由受檢者本人填寫） 單位： 姓名： 性別： 年齡：
起止日期 （年月—年月）
| 工作單位 | 車間 | 工種 | 接觸危害 因素名稱 | 累計(jì)接觸 時間（年） | 累計(jì)接觸 時間（年） |
二、既往史：（傳染病史、藥物及其它過敏史、其它患病史）
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三、急慢性職業(yè)病史：
病名： 診斷日期：
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診斷單位： 是否痊愈：
經(jīng)期
四、月經(jīng)史： （初潮——停經(jīng)年齡）
周期
五、生育史：現(xiàn)有子女： 人， 流產(chǎn) 次， 早產(chǎn) 次，
死產(chǎn)： 次， 異常胎 次
六、煙酒史：不吸煙、偶吸煙、經(jīng)常吸 包/天、共 年
不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲 ml/天、共 年
七、家庭史：（父母、兄弟、姐妹及子女是否患過傳染病、遺傳性疾病等）
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八、其它：
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受檢人簽名： 年 月 日 用人單位簽章： 年 月 日
醫(yī)生簽名：
