按照待遇享受劃分可以歸納成五項，分別是住院待遇、普通門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補助待遇、意外傷害保險待遇。
       按照醫(yī)療保險管理服務項目劃分可以歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”。“三目”是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療設施目錄和服務項目目錄；“兩定”是指定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險基金的支付方式。

 醫(yī)保“門特”經(jīng)辦“八問”

1、問：“門診特殊病種”包括哪些病種？

答：（1）腎透析（腎透析治療是指因患急、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析治療。）；（2）腎移植術(shù)后抗排異治療（是指腎移植術(shù)后，為保障腎臟成活而做的必要治療。）；（3）癌癥的放、化療、陣痛治療；（癌癥陣痛治療，是指為解除中晚期癌癥病人痛苦而采取的除痛手段）；（4）糖尿病；（5）肺心病；（6）紅斑狼瘡；（7）偏癱（偏癱，特指腦血管疾病、〈腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞〉。）形成的一側(cè)肢體功能障礙、意向控制障礙；（8）精神病（精神病，專指精神分裂癥，情感性障礙、意向控制障礙。）；（9）血友病；（10）肝移植術(shù)后抗排異治療；（11）癲癇；（12）再生障礙貧血；（13）慢性血小板減少性紫癜。

2、問：患有“門診特殊病”的參保人員怎樣辦理登記手續(xù)？

答：參保人員應到本市指定的門特登記診斷醫(yī)院進行診斷，由醫(yī)院的登記診斷醫(yī)師依據(jù)《門診特殊病種診斷標準》進行檢查。對確診為“門診特殊病”的，診斷醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果具實填寫《天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種登記審批表》（以下簡稱《審批表》），醫(yī)保科工作人員對門特登記信息核實確認后，通過與社保部門的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)將登記信息實時上傳至參保分中心，同時告知參保人員在規(guī)定期限內(nèi)到醫(yī)院領取《審批表》（參保人員留存聯(lián)）。

3、問：參保人員如何選擇門特病治療醫(yī)院？

答：“門診特殊病治療醫(yī)院”由參保人員或家屬指定，在全市定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇，選擇的原則為偏癱、糖尿病、癌癥、肺心病、紅斑狼瘡、精神病、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異、肝移植術(shù)后抗排異、血友病等十個門特病種可以在一級、二級、三級綜合和三級專科醫(yī)院中各選擇一家門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為門特治療醫(yī)院；癲癇、血小板減少性紫癜、再生障礙貧血三種門特病維持選擇一家門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為門特治療醫(yī)院。

參保人員確需變更治療醫(yī)院，可在每年年初到社保分中心申請變更，填寫《天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種治療醫(yī)院變更申請表》，經(jīng)分中心審核后予以備案登記。

4、問：參保人員辦理“門診特殊病種”登記手續(xù)后如何就醫(yī)？

答：參保人員應到登記的門特病治療醫(yī)院就醫(yī)。

5、問：什么是門診特殊病刷卡結(jié)算？

答：參保患者到門診特殊病聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)時，在收費處只交自己應該擔負的部分，其余費用，由醫(yī)院與社保中心結(jié)算，參保患者不再走全額墊資然后再報銷的程序。

6、問：哪些人能享受門診特殊病刷卡就醫(yī)？哪些人又不能享受？

答：參加本市城市職工基本醫(yī)療保險的人員，在進行門特病登記后可以進行相關門特病種費用的結(jié)算。有以下兩種情況的人員不享受門診特殊病聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費結(jié)算。（1）用人單位或個人未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費；（2）參保患者沒有進行門診特殊病登記。

7、問：基本醫(yī)療保險對“門特病”治療費用起付標準、支付比例是如何規(guī)定的？（見下表）

（表中“最高支付限額”由門診特殊病醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用合并計算。）

8、問：門診特殊病患者現(xiàn)金支付范圍包括哪些？

答：門特病患者現(xiàn)金支付范圍包括：起付標準、個人自付比例部分和増付部分、自費部分以及超出最高支付限額以上部分的金額。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門特病種待遇簡表

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門特病種待遇簡表

 
意外傷害險知識：

意外傷害是：指參保人因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。參保人因洪水、地震等巨大自然災害導致傷害的除外。

適用人群：適用于本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

申報和理賠： 意外事故發(fā)生后，參保人及相關人員在5日內(nèi)通過撥打服務電話或到服務網(wǎng)點現(xiàn)場辦理等方式報案，報告意外事故發(fā)生時間、地點、原因等。參保人意外死亡的，其合法受益人需在48小時內(nèi)完成報案。對于需要現(xiàn)場勘查的，受托保險公司派工作人員到意外事故現(xiàn)場查驗，調(diào)取直接證據(jù)材料。

  意外傷害險咨詢電話： 4006596196

特別注意：意外傷害參保患者不能刷醫(yī)保卡，先全額墊付，再去所屬分中心申報報銷。

參保人有下列情形之一的不在意外傷害保險責任之列：
（一）有隱瞞、欺詐行為的；

（二）自傷、自殘、自殺的；

（三）合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的；

（四）酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的；

（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的；

（六）因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護理導致意外，以及非因意外傷害導致流產(chǎn)的；

（七）因違反治安管理法律法規(guī)的行為導致意外傷害的；

（八）賠償責任應當由第三人承擔的；

（九）補償責任應當由工傷保險基金承擔的；

（十）在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的。