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我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度

欄目: 科普知識(shí) 發(fā)布時(shí)間:2014-06-05

按照待遇享受劃分可以歸納成五項(xiàng),,分別是住院待遇、普通門急診待遇,、門診特殊病待遇,、居民生育補(bǔ)助待遇、意外傷害保險(xiǎn)待遇,。
       按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分可以歸納為“三目,、兩定、一結(jié)算”,?!叭俊笔侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療設(shè)施目錄和服務(wù)項(xiàng)目目錄,;“兩定”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,;“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式。

 

 醫(yī)?!伴T特”經(jīng)辦“八問”

1,、問:“門診特殊病種”包括哪些病種?

答:(1)腎透析(腎透析治療是指因患急,、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析,、腹膜透析和結(jié)腸透析治療。),;(2)腎移植術(shù)后抗排異治療(是指腎移植術(shù)后,,為保障腎臟成活而做的必要治療。),;(3)癌癥的放,、化療,、陣痛治療;(癌癥陣痛治療,,是指為解除中晚期癌癥病人痛苦而采取的除痛手段),;(4)糖尿病,;(5)肺心病,;(6)紅斑狼瘡,;(7)偏癱(偏癱,特指腦血管疾病,、〈腦出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞〉,。)形成的一側(cè)肢體功能障礙,、意向控制障礙;(8)精神?。ň癫?,專指精神分裂癥,情感性障礙,、意向控制障礙,。);(9)血友??;(10)肝移植術(shù)后抗排異治療;(11)癲癇,;(12)再生障礙貧血,;(13)慢性血小板減少性紫癜。

2,、問:患有“門診特殊病”的參保人員怎樣辦理登記手續(xù),?

答:參保人員應(yīng)到本市指定的門特登記診斷醫(yī)院進(jìn)行診斷,由醫(yī)院的登記診斷醫(yī)師依據(jù)《門診特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查,。對確診為“門診特殊病”的,,診斷醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果具實(shí)填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》(以下簡稱《審批表》),醫(yī)??乒ぷ魅藛T對門特登記信息核實(shí)確認(rèn)后,,通過與社保部門的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)將登記信息實(shí)時(shí)上傳至參保分中心,同時(shí)告知參保人員在規(guī)定期限內(nèi)到醫(yī)院領(lǐng)取《審批表》(參保人員留存聯(lián)),。

3,、問:參保人員如何選擇門特病治療醫(yī)院,?

答:“門診特殊病治療醫(yī)院”由參保人員或家屬指定,在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇,,選擇的原則為偏癱,、糖尿病、癌癥,、肺心病,、紅斑狼瘡、精神病,、腎透析,、腎移植術(shù)后抗排異、肝移植術(shù)后抗排異,、血友病等十個(gè)門特病種可以在一級(jí),、二級(jí)、三級(jí)綜合和三級(jí)??漆t(yī)院中各選擇一家門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為門特治療醫(yī)院,;癲癇、血小板減少性紫癜,、再生障礙貧血三種門特病維持選擇一家門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為門特治療醫(yī)院,。

參保人員確需變更治療醫(yī)院,可在每年年初到社保分中心申請變更,,填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種治療醫(yī)院變更申請表》,,經(jīng)分中心審核后予以備案登記。

4,、問:參保人員辦理“門診特殊病種”登記手續(xù)后如何就醫(yī),?

答:參保人員應(yīng)到登記的門特病治療醫(yī)院就醫(yī)。

5,、問:什么是門診特殊病刷卡結(jié)算,?

答:參保患者到門診特殊病聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)時(shí),,在收費(fèi)處只交自己應(yīng)該擔(dān)負(fù)的部分,,其余費(fèi)用,由醫(yī)院與社保中心結(jié)算,,參?;颊卟辉僮呷~墊資然后再報(bào)銷的程序。

6,、問:哪些人能享受門診特殊病刷卡就醫(yī),?哪些人又不能享受?

答:參加本市城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,,在進(jìn)行門特病登記后可以進(jìn)行相關(guān)門特病種費(fèi)用的結(jié)算,。有以下兩種情況的人員不享受門診特殊病聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算,。(1)用人單位或個(gè)人未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);(2)參?;颊邲]有進(jìn)行門診特殊病登記,。

7、問:基本醫(yī)療保險(xiǎn)對“門特病”治療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例是如何規(guī)定的,?(見下表)

(表中“最高支付限額”由門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。)

8,、問:門診特殊病患者現(xiàn)金支付范圍包括哪些,?

答:門特病患者現(xiàn)金支付范圍包括:起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例部分和増付部分,、自費(fèi)部分以及超出最高支付限額以上部分的金額。

 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特病種待遇簡表

類人員別

最高支付限額

起付標(biāo)準(zhǔn)

報(bào)銷比例

一級(jí)

醫(yī)院

二級(jí)

醫(yī)院

三級(jí)

醫(yī)院

學(xué)生兒童

18萬

300/年(同時(shí)發(fā)生住院或兩種及以上特殊病,,按就高原則合并起付線)

65%

60%

55%

580標(biāo)準(zhǔn)

11萬

65%

60%

55%

370標(biāo)準(zhǔn)

9萬

60%

55%

50%

240標(biāo)準(zhǔn)

7萬

55%

50%

45%

 

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特病種待遇簡表

人員類別

起付標(biāo)準(zhǔn)

最高支付限額

報(bào)銷比例

統(tǒng)籌

大額

救助

5.5萬以下

5.5-30萬

鎮(zhèn)

1300元/元(同時(shí)發(fā)生住院或兩種及以上特殊病,,就高原則合并起付線)

15萬元

30萬元

85%

80%

退

90%

80%

 
意外傷害險(xiǎn)知識(shí):

意外傷害是:指參保人因突發(fā)的、外來的,、非本人意愿的意外事故造成傷害,、傷殘或者死亡的情形。參保人因洪水,、地震等巨大自然災(zāi)害導(dǎo)致傷害的除外,。

適用人群:適用于本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

申報(bào)和理賠: 意外事故發(fā)生后,,參保人及相關(guān)人員在5日內(nèi)通過撥打服務(wù)電話或到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場辦理等方式報(bào)案,,報(bào)告意外事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn),、原因等,。參保人意外死亡的,其合法受益人需在48小時(shí)內(nèi)完成報(bào)案,。對于需要現(xiàn)場勘查的,,受托保險(xiǎn)公司派工作人員到意外事故現(xiàn)場查驗(yàn),調(diào)取直接證據(jù)材料,。

  意外傷害險(xiǎn)咨詢電話: 4006596196

特別注意:意外傷害參?;颊卟荒芩⑨t(yī)保卡,,先全額墊付,,再去所屬分中心申報(bào)報(bào)銷。

參保人有下列情形之一的不在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任之列:
(一)有隱瞞,、欺詐行為的,;

(二)自傷,、自殘、自殺的,;

(三)合法受益人主觀故意造成參保人死亡,、傷殘的;

(四)酒后駕駛,、無證駕駛,、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的,;

(五)醉酒,、吸毒,或因受酒精,、毒品,、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的;

(六)因墮胎,、分娩,、食物中毒、醫(yī)療事故,、接受或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外,,以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的;

(七)因違反治安管理法律法規(guī)的行為導(dǎo)致意外傷害的,;

(八)賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的,;

(九)補(bǔ)償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)的;

(十)在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的,。